Reseña científica sobre la transmisión del SARS-2

OMS

El presente documento es una versión actualizada de la reseña científica que se publicó el 29 de marzo de 2020 con el título Vías de transmisión del virus de la COVID-19: repercusiones para las recomendaciones relativas a las precauciones en materia de prevención y control de las infecciones e incluye nuevos datos científicos en relación con la transmisión del SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19.

Introducción

Esta reseña científica no es una revisión sistemática, es un documento en el que se refleja el resultado unificado de los análisis rápidos que la OMS y sus asociados han realizado de las publicaciones que figuran en revistas arbitradas y los originales que no han sido objeto de arbitraje científico y que se encuentran en servidores especializados en albergar artículos provisionales. Habida cuenta de que los artículos provisionales aún no han sido objeto de arbitraje científico, sus resultados deben interpretarse con cautela. (...)

El objetivo general del Plan Estratégico de Preparación y Respuesta para la COVID-19(1) es contener la COVID-19 mediante la reducción de la transmisión del virus y la prevención de las enfermedades y la muerte conexas. Los datos científicos de los que se dispone actualmente permiten suponer que el SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, se propaga principalmente de persona a persona. (...)

Vías de transmisión

En este apartado se describen brevemente las posibles vías de transmisión del SARS-CoV-2, incluidos el contacto, las gotículas, los fómites, la transmisión aérea, la transmisión fecal-oral, la transmisión hemática, la transmisión maternofilial y la transmisión de los animales al ser humano. La infección por el SARS-CoV-2 causa, principalmente, enfermedades respiratorias que van desde cuadros leves hasta cuadros graves y la muerte, y algunas de las personas infectadas por el virus nunca presentan síntomas.

Transmisión por contacto y por gotículas

El SARS-CoV-2 puede transmitirse por contacto directo, indirecto o estrecho con personas infectadas a través de las secreciones contaminadas (por ejemplo, la saliva, las secreciones respiratorias o las gotículas respiratorias) que se expulsan cuando una persona infectada tose, estornuda, habla o canta. 

Las gotículas respiratorias tienen un diámetro de cinco a 10 micrómetros (μm); las gotas que tienen un diámetro inferior a 5 μm se denominan núcleos goticulares o aerosoles. La transmisión por gotículas respiratorias puede producirse cuando una persona está en contacto estrecho (en un espacio no mayor a un metro) con una persona infectada que presenta síntomas respiratorios (por ejemplo, tos o estornudos) o que está hablando o cantando; en estas circunstancias, las gotículas respiratorias que contienen el virus pueden llegar a la boca, la nariz o los ojos de una persona expuesta y esto podría causar una infección. Además, podría producirse transmisión por contacto indirecto si un hospedero expuesto tiene contacto con un objeto o una superficie contaminados (transmisión por fómites) 

Transmisión aérea

La transmisión aérea se define como la propagación de un agente infeccioso causada por la diseminación de núcleos goticulares (aerosoles) que siguen siendo infectantes tras permanecer suspendidos en el aire por tiempos prolongados y viajar distancias largas. (...)

Las características físicas del aire exhalado y las corrientes han dado lugar a hipótesis sobre posibles mecanismos mediante los cuales el SARS-CoV-2 podría transmitirse a través de aerosoles.

En un estudio experimental se cuantificó la cantidad de gotículas de diversos tamaños que permanecían en el aire al hablar con normalidad. Sin embargo, los autores reconocen que el estudio se fundamenta en la hipótesis de la acción independiente, que no se ha corroborado en el caso de los seres humanos y el SARS-CoV-2.

Hasta la fecha, no se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se transmita por ese tipo de vía de diseminación de aerosoles; dadas las posibles repercusiones que tendría la confirmación de esa vía de transmisión, es necesario realizar mucha más investigación al respecto.

Esos resultados se obtuvieron mediante el uso de aerosoles producidos en condiciones experimentales que no reflejan la manera habitual en la que las personas tosen.

En informes clínicos recientes relativos a trabajadores sanitarios que estuvieron expuestos a casos iniciales de COVID-19 pero no a la realización de técnicas que generaran aerosoles se determinó que no se había producido transmisión hospitalaria en los casos en los que se habían puesto en práctica correctamente las precauciones para evitar el contagio por contacto y por gotículas, incluida la utilización de mascarillas médicas como parte del equipo de protección individual (EPI).

Esos resultados permiten suponer que en esas circunstancias no se produjo transmisión por medio de aerosoles. Es necesario llevar a cabo más estudios para definir si es posible detectar viriones del SARS-CoV-2 viables en muestras de aire de entornos en los que no se hayan puesto en práctica técnicas que generen aerosoles y determinar la función que los aerosoles podrían desempeñar en la transmisión.

Algunos informes de brotes epidémicos relacionados con entornos ajenos a los establecimientos sanitarios, cerrados y en los que había hacinamiento hacen pensar en la posibilidad de que se haya producido transmisión mediante aerosoles asociada a la transmisión por medio de gotículas, por ejemplo, durante los ensayos de los coros, en los restaurantes o en las clases de deportes. En esas circunstancias no se puede descartar que se haya producido transmisión mediante aerosoles de corto alcance, especialmente en entornos cerrados específicos, por ejemplo, lugares en los que haya personas infectadas, exista hacinamiento y no se disponga de ventilación suficiente durante un período prolongado. 

Sin embargo, los análisis detallados de esos agrupamientos de casos apuntan a que la transmisión de persona a persona en esos grupos también podría haberse producido mediante la transmisión por medio de gotículas y fómites. 

Transmisión por fómites

Las secreciones respiratorias o las gotículas que las personas infectadas expulsan pueden contaminar las superficies y los objetos, lo que produce fómites (superficies contaminadas). 

Aunque se dispone de datos científicos fiables en relación con la contaminación de superficies por el SARS-CoV-2 y el mantenimiento de la viabilidad de los viriones en determinadas superficies, no existen informes específicos en los que se haya corroborado directamente la transmisión por fómites. La gente que está en contacto con superficies posiblemente contaminadas con frecuencia también tiene contacto estrecho con las personas infectadas, lo que dificulta distinguir entre la transmisión por gotículas respiratorias y por fómites. Sin embargo, habida cuenta de que sistemáticamente se ha informado de contaminación ambiental en la proximidad de personas infectadas y de que otros coronavirus y virus respiratorios pueden contagiarse por esa vía, se ha determinado que la transmisión por fómites es una posible vía de transmisión del SARS-CoV-2.

Otras vías de transmisión

A la fecha no se han publicado informes relativos a la transmisión del SARS-CoV-2 por medio de heces u orina.

Existen dudas sobre la importancia que tiene la transmisión hemática y, además, las bajas concentraciones víricas que se han registrado en plasma y suero indican que es posible que el riesgo de que se produzca transmisión por esta vía sea bajo.

No hay datos científicos que apunten a que las embarazadas infectadas puedan transmitir el SARS-CoV-2 por vía maternofilial a sus fetos, aunque la información disponible sigue siendo limitada. 

Para que se produjera transmisión maternofilial del SARS-CoV-2 sería necesario que en la leche materna existieran viriones capaces de replicarse e infectar y que, además, consiguieran llegar a los órganos blanco y superar el sistema inmunitario de los niños. La OMS recomienda que se aliente a las madres con diagnóstico presunto o confirmado de COVID-19 a que comiencen a amamantar o sigan haciéndolo.

Los datos científicos disponibles actualmente parecen indicar que los seres humanos infectados por el SARS-CoV-2 pueden infectar a otros mamíferos, incluidos los perros, los gatos y los visones criados en una explotación. Sin embargo, sigue sin estar claro si existe un riesgo importante de que esos mamíferos infectados transmitan el virus a los seres humanos.

¿En qué momento las personas infectadas por el SARS-CoV-2 pueden infectar a otras personas?

Recientemente la OMS publicó una reseña científica en la que se explica lo que se sabe en relación con el tiempo en el que una persona puede propagar el virus en función de la gravedad de la enfermedad con la que curse.

Detectar ARN vírico no por fuerza significa que una persona sea infectante y pueda contagiar el virus a otra persona. Actualmente se dispone de muy pocos estudios en los que se haya realizado cultivo vírico de muestras de pacientes para determinar la presencia de viriones infectantes del SARS-CoV-2. (...)

En lo que respecta a la transmisión del SARS-CoV-2, parece ser que el virus se propaga principalmente a través de gotículas y el contacto estrecho con personas infectadas que sean casos sintomáticos. 

Fuera del entorno doméstico, las personas que mantuvieron contacto físico estrecho, compartieron comida o permanecieron en espacios cerrados durante aproximadamente una hora o más con casos sintomáticos también tuvieron un mayor riesgo de contraer la infección. 

Las personas infectadas por el SARS-CoV-2 que no presentan síntomas también pueden infectar a otros

Los datos preliminares que presentó China apuntaban a que las personas asintomáticas podían infectar a otros. A fin de comprender mejor la importancia de la transmisión que se origina en las personas infectadas asintomáticas, es fundamental distinguir entre la transmisión que deriva de las personas infectadas que nunca presentan síntomas(75) (transmisión asintomática) y la transmisión que deriva de las personas infectadas que aún no han presentado síntomas (transmisión presintomática). Es esencial hacer esa distinción al diseñar estrategias de salud pública que tengan por objeto controlar la transmisión.

Aún se desconoce la amplitud de las infecciones asintomáticas verdaderas en las comunidades. Por ejemplo, en algunos estudios no se detalló con claridad cómo se hizo el seguimiento de las personas que eran asintomáticas en el momento en el que se les aplicaron las pruebas, con el fin de determinar si en algún punto presentaron síntomas, y en otros estudios la definición de «asintomático» fue demasiado restrictiva y solo incluyó a las personas que nunca presentaron fiebre o síntomas respiratorios, en lugar de incluir a aquellas que nunca presentaron síntoma alguno.

Sí se sabe que es menos probable que las personas asintomáticas contagien el virus que las sintomáticas

Interrogantes pendientes en relación con la transmisión

Aún quedan muchas preguntas sin respuesta en relación con la transmisión del SARS-CoV-2; los trabajos de investigación que pretenden responder a esas preguntas se encuentran en curso y se alienta a que continúen. 

A medida que la investigación continúa, está previsto que logremos comprender mejor la importancia relativa de las distintas vías de transmisión, incluidas las gotículas, el contacto físico y los fómites (...).

Repercusiones sobre las medidas de prevención de la transmisión

Entender cómo, cuándo y en qué situaciones las personas infectadas contagian el virus es fundamental para elaborar y poner en práctica medidas de control que consigan interrumpir las cadenas de transmisión. Aunque se están publicando una gran cantidad de estudios científicos, todos los trabajos de investigación que se centran en la transmisión deben interpretarse teniendo en cuenta las circunstancias y los entornos en los que se produjo el contagio, incluidas las intervenciones en materia de prevención de infecciones que estaban vigentes, el rigor de los métodos que se utilizaron en el trabajo de investigación y las limitaciones y los sesgos de los distintos diseños de estudio.

De los datos científicos disponibles y los hechos que se han producido se desprende claramente que limitar el contacto estrecho entre las personas infectadas y otras personas es fundamental para interrumpir las cadenas de transmisión del SARS-CoV-2. 

La mejor manera de prevenir el contagio es determinar los casos presuntos lo antes posible, hacer pruebas y poner en aislamiento a los casos infectantes. Además, es fundamental reconocer a todos los que hayan tenido contacto estrecho con las personas infectadas para que se les ponga en cuarentena, se limite la propagación y se interrumpan las cadenas de transmisión. 

El periodo de incubación del SARS-CoV-2, es decir, el tiempo que transcurre entre la exposición al virus y el inicio de los síntomas, es de cinco a seis días, en promedio, pero puede ser incluso de 14 días. Por consiguiente, las personas deben permanecer en cuarentena durante 14 días a partir de la fecha de última exposición a un caso confirmado. 

Dado que las personas infectadas asintomáticas pueden contagiar el virus, también es prudente alentar el uso de mascarillas de tela en lugares públicos en los que haya transmisión comunitaria y en donde no sea posible adoptar otras medidas de prevención, por ejemplo, el distanciamiento físico. Las mascarillas de tela, si se fabrican y se utilizan correctamente, pueden servir como una barrera para las gotículas que las personas expulsan al aire y al medio ambiente. 

Sin embargo, las mascarillas deben utilizarse como parte de un conjunto integral de medidas preventivas, entre las que se encuentran la higiene frecuente de las manos, el distanciamiento físico siempre que sea posible, los buenos hábitos al toser y estornudar, y la limpieza y la desinfección del entorno. Entre las precauciones que se recomienda adoptar también se encuentra evitar lo más posible las reuniones en entornos cerrados en los que exista hacinamiento, en particular si no es posible mantener el distanciamiento físico, y garantizar que en todos los entornos cerrados exista una buena ventilación ambiental.

Puntos fundamentales de la reseña

Conclusiones principales

• Entender cómo, cuándo y en qué situaciones el SARS-CoV-2 se transmite de persona a persona es fundamental para elaborar medidas eficaces de salud pública y de prevención de infecciones que consigan interrumpir las cadenas de transmisión.
  
• Los datos científicos de los que se dispone actualmente apuntan a que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona por medio del contacto directo, indirecto o estrecho con personas infectadas, y a través de secreciones infectantes, por ejemplo, saliva y secreciones respiratorias, o por medio de gotículas respiratorias, que se expulsan cuando una persona infectante tose, estornuda, habla o canta.
  
• El virus puede transmitirse por vía aérea en establecimientos sanitarios en los que se practiquen técnicas médicas específicas, llamadas procedimientos que generan aerosoles, en las que se producen gotículas muy pequeñas llamadas aerosoles.
  
• Además, las gotículas respiratorias provenientes de personas infectadas pueden contaminar objetos, lo que produce fómites (superficies contaminadas). Habida cuenta de que en varios informes se ha comprobado que el virus puede contaminar el entorno, cabe esperar que las personas también puedan infectarse si tocan esas superficies y, posteriormente, se tocan los ojos, la nariz o la boca sin haberse limpiado las manos.
  
• Teniendo en cuenta lo que sabemos actualmente, las personas sintomáticas son quienes, principalmente, transmiten el SARS-CoV-2, pero también pueden contagiarlo quienes están a punto de presentar síntomas si permanecen muy cerca de otros durante periodos prolongados. Aunque las personas que nunca presentan síntomas también pueden contagiar el virus a otros, aún no se tiene certeza sobre la frecuencia con la que esto ocurre y es necesario realizar más trabajos de investigación al respecto. 

Cómo prevenir la transmisión 

Hasta donde sabemos, el virus se propaga principalmente a través del contacto y las gotículas respiratorias. En algunas circunstancias puede producirse transmisión aérea (por ejemplo, al realizar técnicas que producen aerosoles en el ámbito asistencial o, posiblemente, en los entornos cerrados en los que haya hacinamiento y que estén mal ventilados). Es urgente y necesario realizar más estudios a fin de analizar esos aspectos y evaluar las repercusiones reales que tienen sobre la transmisión del SARS-CoV-2. 

Para evitar el contagio, la OMS recomienda adoptar un conjunto integral de medidas, entre ellas: 

• Determinar los casos presuntos lo antes posible, hacer pruebas y poner en aislamiento a todos los casos (es decir, a las personas infectadas) en establecimientos adecuados;
  
• Reconocer a todos los que hayan tenido contacto estrecho con las personas infectadas, ponerlos en cuarentena y hacerles pruebas a aquellos que presenten síntomas para que puedan ponerse en aislamiento en caso de que estén infectados y requieran atención;
  
• Utilizar mascarillas de tela en situaciones específicas, por ejemplo, en lugares públicos en los que haya transmisión comunitaria y en donde no sea posible adoptar otras medidas de prevención, por ejemplo, el distanciamiento físico;
• Que el personal sanitario y los cuidadores que trabajan en todos los entornos clínicos utilicen ininterrumpidamente una mascarilla médica durante todas las actividades ordinarias que realicen en su turno; 
• Poner en práctica en todo momento la higiene frecuente de las manos, el distanciamiento físico de los demás siempre que sea posible y los buenos hábitos al toser y estornudar; evitar los lugares en los que haya hacinamiento, los entornos en los que pueda producirse contacto estrecho y los espacios reducidos y cerrados con mala ventilación; utilizar mascarillas de tela al encontrarse en espacios cerrados y en los que exista hacinamiento, con el fin de proteger a los demás; y procurar que en todos los entornos cerrados exista buena ventilación ambiental y que el entorno se limpie y desinfecte de manera adecuada.

La OMS hace un seguimiento atento de todos los datos que van apareciendo acerca de esta cuestión fundamental y actualizará esta reseña científica a medida que disponga de más información al respecto. La OMS sigue la situación de cerca por si hubiera cualquier cambio que pudiera afectar a esta reseña científica. De ser así, la OMS publicaría una actualización. En caso contrario, este documento de reseña científica vencerá a los dos años de la fecha de publicación. 

© Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO.WHO reference number: WHO/2019 nCoV/Sci_Brief/ Transmission_modes/2020.3